Orden Radiológica Galeno

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Nombre Paciente: Edad:

Rut: Fecha de Nacimiento:

Convenio: Fecha:

Nomenclatura

RADIOGRAFIAS 2D

Retroalveolar pieza Nº: Retroalveolar Total Bite - Wing Panoramica Digital Teleradiografia Lateral Teleradiografia Frontal

EXAMEN 3D - CONE BEAM

Pieza o Zona: Maxilar Superior Maxilar Inferior Bimaxilar ATM Boca Abierta ATM Boca Cerrada

ORTODONCIA Y ANALISIS CEFALOMETRICO

Grupo Ortodoncia

Panoramica - Teleradiografia -
Analisis Cefalometrico

Jaraback Steiner Ricketts Roth Otro:

Formato de entrega

E - Mail Dicom 2D CD - ROM Dicom 3D Informe Radiologico

DIAGNOSTICO CLINICO

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